Nueva era en estudios endoscópicos para el cáncer

“Podemos ver detalles que eran inimaginables 10 años atrás”, dice Michael Wallace, gastroenterólogo de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. Y agrega: “Con los más nuevos sistemas, podemos hacer un zoom sobre un punto en el posible problema, en el colon o en el esófago, con un aumento de 1.000 veces, dando lugar al día en que podamos realizar biopsias virtuales en los pacientes. Lo que significa que seremos capaces de saber si una lesión es precancerosa con sólo mirarla, y sino es así, podemos dejarla sin intervenirla. Actualmente tenemos que eliminar cualquier cosa que parezca incluso un poco sospechosa”.

Pocos lugares en los Estados Unidos están probando el poder de estas nuevas ópticas endoscópicas tan fuertemente como lo están haciendo los investigadores en la Clínica Mayo. Gastroenterólogos de la Clínica Mayo están sometiendo múltiples sondas de alta tecnología entre sí para ver que tan bien se detecta el más mínimo pólipo precanceroso en el colon. Se están probando otros endoscopios para buscar ganglios linfáticos fuera de los pulmones para la evidencia de micro metástasis, la propagación de células cancerosas que no se pueden ver fácilmente. También están encontrando nuevas maneras de reducir la detección laboriosa y dolorosa en pacientes con esófago de Barrett.

En la Semana de la Enfermedad Digestiva (DDW) 2010, que tuvo lugar del 1 al 5 de mayo en Nueva Orleans, reunión internacional anual de médicos e investigadores en los campos de gastroenterología, hepatología, endoscopía y cirugía gastrointestinal, el doctor Wallace -presentó como estos endoscopios avanzados pueden potencialmente ayudar a prevenir o detectar tempranamente el cáncer de colon, la metástasis de pulmón y de esófago.

Pólipos en el colon

La sonda es el más exacto hasta la fecha para realizar una biopsia virtual de los pólipos de colon. Junto a su equipo, el doctor Wallace encontró que una herramienta de imagen endoscópica de sólo un dieciseisavo de pulgada de diámetro muestra la máxima precisión en la detección de pequeños pólipos precancerosos en el interior de la pared del colon.

En el estudio, 84 pacientes fueron evaluados con tres tecnologías diferentes mientras se les realizaba una colonoscopía. Dos de estas tecnologías -uso de luz blanca regular y luz azul que destaca la circulación de la sangre- son la característica estándar en la mayoría de los endoscopios de alta definición que se usan hoy. Permiten al médico cambiar las fuentes de luz para recoger detalles adicionales del tejido del colon. La tercera tecnología, la sonda basada en el sistema láser confocal endomicroscopia (pCLE), es lo último en tecnología que se está probando y usando en Clínica Mayo y en unos pocos centros de los Estados Unidos.

Este es un dispositivo separado que puede magnificar las estructuras en 1.000 veces, hasta el punto que puede detectar cambios precancerosos en una sola célula -una condición que podría indicar el desarrollo de un pólipo precanceroso. Los investigadores encontraron que el sistema pCLE era el más exacto al determinar si un pequeño pólipo (6-9 milímetros) era precanceroso. Su especificidad fue de un 100%, significando que los pólipos que se identificaron como anormales realmente eran anormales. El total de los 145 pólipos que fueron encontrados en los pacientes fueron examinados con los tres métodos y luego fueron removidos y examinados por un patólogo para ver si eran benignos o precancerosos.

El doctor Wallace afirmó que “Los pólipos benignos pequeños fueron correctamente determinados como benignos en un 91% de las veces por el sistema pCLE”. Y agregó: “Nuestro objetivo es hacer que esa cifra suba hasta alcanzar lo más cercano al 100% posible”.

Los investigadores están trabajando hacia el uso de una sonda endoscópica para realizar biopsias virtuales. Según lo previsto por Wallace, la sonda endoscópica será capaz de determinar si un pólipo es benigno, y si es así, los pólipos se pueden dejar en el colon. En la actualidad, todas las lesiones son removidas durante una colonoscopía y examinadas, pero aproximadamente la mitad de todos los pólipos que se encuentran no son dañinos. Esto suma tiempo, gastos y un posible efecto secundarios de las endoscopías rutinarias.

Esófago de Barrett

El uso de tres técnicas de imágenes juntas identifica lesiones sospechosas en pacientes con esófago de Barrett.

El estudio del doctor Wallace en la Clínica Mayo también ha mostrado que el sistema pCLE puede reducir el número de biopsias necesarias en el esófago de Barrett, una condición donde el tejido que recubre el esófago es reemplazado por tejido que es similar al revestimiento del intestino -que luego puede transformarse en cáncer.

Para descartar el desarrollo del cáncer, los médicos normalmente realizan una biopsia cada cuatro pulgadas del esófago en pacientes con esófago de Barrett para detectar el mismo tipo de cambios precancerosos que se producen en el colon. Generalmente, sólo una de las 100 muestras de la biopsia de esófago tiene una lesión precancerosa al ser examinadas por un patólogo, dice el doctor Wallace.

Para ver si hay una mejor manera de analizar el esófago, la Clínica Mayo aportó el mayor número de pacientes con esófago de Barrett a un estudio internacional de pruebas de imagen pCLE. Los resultados fueron presentados en la DDW por el investigador principal, Prateek Sharma, de la Universidad de Kansas Medical Center. El doctor Wallace participó como autor senior. Los 97 pacientes que participaron en el estudio fueron examinados con un endoscopio estándar que tenía ambas luces: la blanca y la azul, y luego por pCLE.

Un total de 718 localidades elegidas al azar fueron sometidas a biopsia y se encontraron 138 lesiones sospechosas. Los investigadores encontraron que las tres diferentes tecnologías, cuando son usadas independientemente, detectan el 85% de los cambios precancerosos, y que una combinación de luz blanca y azul identifica el 92% de estas lesiones. Cuando se agregó pCLE, el 100% de las lesiones precancerosas fueron identificadas.

“Ahora hemos demostrado que la adicción de pCLE a los endoscopios estándar nos da la capacidad de identificar todas las lesiones sospechosas en estos pacientes”, dice Wallace. “Es un asunto simple de usarlo en la práctica clínica. Las luces blanca y azul son parte de un endoscopio, y el dispositivo pCLE puede ser agregado al endoscopio. Nuestra esperanza es que en el futuro no tengamos que remover tantas muestras de los pacientes, y enfocarnos sólo en aquellos que tienen un potencial de transformarse en cáncer. Nuestro endoscopio combinado puede hacer eso, y nuestra esperanza es que esto cambie el tipo de vigilancia al que tienen que someterse los pacientes con esófago de Barrett”.

Cáncer de pulmón

Los endoscopios mínimamente invasivos y un test molecular pueden chequear a pacientes con cáncer de pulmón para ver la evidencia de la diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos.

El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por cáncer en los Estados Unidos. La mejor esperanza para un paciente es que el cáncer sea diagnosticado y tratado antes de que se disemine desde los pulmones. Determinar si los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón tienen ganglios linfáticos malignos cerca de sus pulmones -el primer sitio donde el cáncer se propaga- siempre ha sido difícil. Incluso después de que estos ganglios linfáticos del mediastino han sido removidos, examinados y determinados como libres de cáncer, el cáncer regresa en el 30 a 50% de los pacientes.

Si el cáncer se ha diseminado marca una diferencia en el tratamiento de un paciente. Los investigadores de la Clínica Mayo, en colaboración con científicos de la Universidad Médica de Carolina del Sur, habían encontrado antes un panel de cinco marcadores -moléculas que sólo se expresan en las células de cáncer de pulmón- que podrían identificar micro metástasis en estos ganglios linfáticos. Encontraron en uno de sus primeros estudios que la endoscopía de ultrasonido-guiada usada en una biopsia de ganglios linfáticos, combinada con análisis en tiempo real de marcadores en los ganglios, detectaron evidencia de micro metástasis en alrededor del 20% de los ganglios linfáticos que habían sido considerados como libres de cáncer, mediante una examen patológico. La micro metástasis es la diseminación del cáncer que es tan pequeña para verla con cualquier sistema de imagen actual o con técnicas de patología.

El examen es mínimamente invasivo y se realiza antes de la cirugía, dice el doctor Wallace, quien ha liderado esta investigación. El endoscopio se coloca en el esófago y, con la ayuda del ultrasonido, es guiado a los ganglios del mediastino. Allí una aguja fina extrae una muestra pequeña de tejido del ganglio.

Wallace y un equipo de médicos e investigadores han mostrado que los pacientes cuyos ganglios linfáticos mostraron evidencia molecular de micro metástasis tienen promedios de sobrevida considerablemente más bajos que aquellos pacientes cuyos ganglios no expresaban estas moléculas. Estos descubrimientos sugieren que esta tecnología, llamada EUS-FNA (ultrasonido endoscópico-aspiración con aguja fina), puede ayudar a los médicos a decidir que terapia pueden ofrecer a los pacientes cuyos ganglios linfáticos muestran la diseminación del cáncer.

“Puede ser mejor dar a estos pacientes quimioterapia y radiación antes de la cirugía”, dice el doctor Wallace. “Este será nuestro próximo estudio”.

Entrenamiento

Sesiones cortas de entrenamientos son suficientes para enseñar a los médicos como interpretar las imágenes pCLE, sugiriendo que podría ser ampliamente usado.

Sin importar cuán específica es la sonda pCLE (descrita más arriba) puede ser una inspección del colon para pólipos precancerosos. Si la mayoría de los gastroenterólogos consideran que es muy difícil de usar, la sonda estará en la repisa y no beneficiará a los pacientes, según el doctor Wallace. Es por esto que él y los investigadores que trabajan junto a él han decidido ver qué tipo de curva de aprendizaje requieren realizar médicos que nunca han trabajado con el sistema pCLE para comenzar a utilizarlo. En un pequeño experimento, enseñaron a un grupo de 11 médicos a interpretar secuencias de 20 videos tomados por pCLE de pólipos benignos y precancerosos.

“Al ser pCLE una herramienta de imagen de alta definición, teníamos que saber si este grupo de médicos podía interpretar adecuadamente las imágenes que se daban”, dice el doctor Wallace. Los médicos fueron entonces testeados en 76 nuevas secuencias de videos, tomadas de 54 pacientes. Después de ver 50 imágenes, el grupo tuvo en promedio un nivel de exactitud de un 86%, lo que es similar a los usuarios con mucha experiencia. “La habilidad para interpretar estas imágenes se aprende rápidamente, y la tecnología puede ser bastante fácil de adoptar en una práctica general”, concluye.